Allegato Mod.2b)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del DPR 445/2000)
Il/1a sottoscritto/a _______________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a___________________________________(_____) il______________________________________
(luogo) (prov.) (data)
residente a__________________________(____) in Via ________________________n._______________
(luogo) (prov.) (indirizzo)
consapevole della responsabilità penale prevista, dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
D I C H I A R A
( La dichiarazione deve essere redatta in modo analitico e contenere tutti gli elementi che ne consentano la valutazione)
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Data ………………
FIRMA(*)
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(*)datare e firmare tutte le pagine che compongono la dichiarazione
Ai sensi dell’art.38 del DPR 445/2000: Alla dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.