Allegato Mod.2b)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

(art. 47 del DPR 445/2000)

 

Il/1a sottoscritto/a _______________________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato a___________________________________(_____) il______________________________________

(luogo) (prov.) (data)

residente a__________________________(____) in Via ________________________n._______________

(luogo) (prov.) (indirizzo)

consapevole della responsabilità penale prevista, dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

D I C H I A R A

( La dichiarazione deve essere redatta in modo analitico e contenere tutti gli elementi che ne consentano la valutazione)

 

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Data ………………

FIRMA(*)

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(*)datare e firmare tutte le pagine che compongono la dichiarazione

Ai sensi dell’art.38 del DPR 445/2000: Alla dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.