(BANDO N. 310.2.88)

FAC-SIMILE

ÿ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 2 legge n. 15/68 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)

ÿ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 4 legge n. 15/68 e art. 2 D.P.R. n. 403/1998)

barrare accanto alla dichiarazione che interessa

Il sottoscritto

COGNOME______________________________________________________________________________________

(per le donne indicare il cognome da nubile)

NOME____________________________________CODICE FISCALE______________________________________

NATO A________________________________________________________________PROV.___________________

IL__________________________________________________________________SESSO______________________

ATTUALMENTE RESIDENTE A_________________________________________________PROV._____________

INDIRIZZO___________________________________________________________________C.A.P._____________

TELEFONO______________________________________________________________________________________

Consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia

DICHIARA:

________________________________________________________________________________________________

Luogo e data_____________________________________ Il dichiarante _____________________________________